中国江苏网

姓    名

性  别

年  龄

照

片

出生日期

    年  月  日

节目名称

学    校

通讯地址

家长姓名

联系电话

邮  编

辅    导

老    师

姓    名

电   话

工作单位

请在所报参选类别及组别对应处划“√"

乐器种类

参选组别

业余组  □

专业组  □

□A组8—11周岁   □B组12—14周岁

□C组15—17周岁  □D组18—44周岁

□E组45周岁以上

注：专业组不分年龄

参赛曲目

获奖经历

备  注

□父亲     □母亲   家长或指导老师签字：              年     月    日